SGマーク付き製品による事故申出フォーム

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被害者情報
①申出者
お名前Name 必須
電話番号Tel 必須
郵便番号Zip code
住所Address 必須
メールアドレスE-mail 必須
被害者との関係Relationship
②被害者※申出者と同一の場合は、お名前、年齢・性別のみ記載ください。
お名前Name 必須
性別・年齢Gender / age 必須
電話番号Tel
郵便番号Zip code
住所Address
事故に関する情報※必須項目が正確に分からない場合は、分かる範囲の内容を記入してください。
製品名Product name 必須
メーカー名Manufacture name 必須
購入場所Point of sales
購入年月日Date of purchase
事故発生日Accident occurrence date 必須
事故発生状況（できるだけ詳細に記入してください）Situation 必須
怪我の部位・程度Injury site / degree 必須
入通院の有無Presence or absence

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